ENTRY DUATHLON HIROSHIMA 2019春 デュアスロンヒロシマ2019

参加申込書兼誓約書入力フォーム

申し込み締切：2019年3月4日（月）
参加料を郵便払込み後、下記フォームにて申し込みをお願い致します。
※入力された個人情報は、本大会申し込みにおいてのみに使用させていただきます。

【参加費用】
郵便払込みの日付・振込みをした人の名前を下記に入力して下さい。

必須振込日
年 月 日
必須振込名義
必須参加タイプ

Aタイプ

Bタイプ

Cタイプ

必須JTU/JUTU　登録
必須参加者氏名
必須フリガナ
必須性別
必須生年月日
年 月 日
必須年齢
　才

※大会当日時点

必須郵便番号
郵便番号を調べる

※ハイフン（-）なしでご入力ください【例】7340002

※郵便番号から自動的に都道府県・市区町村まで入力できます。
まずは郵便番号をご記入ください。

必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須携帯番号

※ハイフン（-）なしでご入力ください【例】08045554780
※携帯電話の無い方は、ご自宅電話番号を入力してください

必須PCアドレス

※添付ファイルを受取れるアドレス（お申込みの確認メールはこのアドレスに返信されます）

必須確認のためもう一度
携帯アドレス
確認のためもう一度
必須過去の出場経験
必須緊急時の連絡先
氏名

電話番号
必須続柄

誓約事項

私は自分自身の健康管理には細心の注意を払い、万一の事故の場合には主催者に対し、
その責任を問わず、自己の責任において処置いたします。
また、大会規程を遵守することを誓います。

必須誓約日
年 月 日
必須参加者署名


※誓約事項に同意される方は署名のうえ、レ点チェックをお願いいたします。

保護者署名


※参加者が18歳未満の場合のみお願いします。

■自己PR欄

※大会に向けての意気込み、広島県協会 及び JTUに対するご意見ご希望もご自由にお書き下さい。

  

個人情報の取り扱いについて

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